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保险法上保险人义务的界限

        车辆保险中,被保险人由于交通事故,造成第三人伤亡,在赔偿了第三者强制责任险后,商业责任险的保险人应承担被保险人商业责任险范围内已经赔偿给第三人的费用支出,这点存在争议.争议的焦点是部分赔偿还是全部赔偿.
        首席律师近来承办了一案例,在商业第三者责任保险中,保险合同中约定了保险人赔偿第三人的基本医疗保险费用,并未对基本医疗保险费用做出进一步的说明,第三人根据医生的指示,采用了进口药物,此情况下,第三人向被保险人索赔,并就全部赔偿得到了法院支持,就被保险人所有的支出,保险人是否应做出全额赔偿?保险人提出,投保人在投保时已经声明:"投保人已经详细阅读了所投保险种相应的保险条款及特别约定内容,保险人已经对保险条款中有关责任免除条款及特别约定内容向本人做了明确说明,投保人同意订立本合同",因此,保险人认为自身已经履行了明确说明义务.我们认为,保险人应赔偿全部被保险人支出,而不是部分支出.理由:1、保险法第十七条 订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力;根据此条款,提示义务是明确说明义务的前提,被告保险公司提到的相应条款、特别约定内容、有关条款,都存在模糊性,并不能确定哪些具体条款是免责条款,提示的含义是“保险合同订立时,保险人对保险合同中的免责条款在保险单等保险凭证上的显著位置以文字或符号等明显标志作出足以引起投保人注意的提示的,人民法院可以认定其履行了免责条款的提示义务。”这里的提示针对的是免责条款本身,保险公司合同上对免责条款未做提示,这样,被告本身没有尽到提示义务,被告应举证证明其尽到了提示义务,也就是说,应证明对哪些条款做到了提示,否则,更不用说明确说明义务了;2、早在2000年,最高人民法院法研室于2000年1月24日法研2000(5)号作出批复指出:“明确说明是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时,对保险合同中所约定的免责条款,除了在保险单上提示投保人注意外,还应当对免责条款的概念、内容及其法律后果等,以书面或口头形式向投保人或其代理人作出解释,以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。”此批复和修改后的保险法是一致的,但更加明确,此批示并未废止,仍具有效力,与2009年的保险法相互呼应。我们认为,该批示对保险法具体明确化具备补充意义;保险人用笼统的明确说明义务作为掩盖,并不能说明明确说明的程度,而法研室的规定明确了相应程度,保险人应证明这一程度;3、进一步讲,即便保险合同中约定具体明确,其实也是对第三人生命权益的漠视,责任保险中的医疗费用是为拯救第三人生命或维系其健康所用,投保人在签订保险合同时候,不可能对此费用数额予以控制,该条款并不具备“可履行性”;4、保险讲究最大诚信,国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度。旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金,参保人员患病就诊发生医疗费用后,由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿,以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。为了控制医疗保险药品费用的支出,国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而涉案保险合同是一份商业性的保险合同,保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险,投保人对于加入保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险。因此,如果按照被告人“医保外用药”不予理赔的主张对争议条款进行解释,就明显降低了被告保险公司的风险,减少了保险公司的义务,限制了原告的权利。被告按照商业性保险收取保费,却按照国家基本医疗保险的标准理赔,有违诚信;5、本案的一个特殊性还在于:保险人在被撞的第三人索赔时候,从未提出医疗标准抗辩,对被保险人却提出抗辩,这也明显违背最大诚信原则。法律经济律师(法经律师)为您提供服务。
  可见,保险人应对被保险人此范围内的超过报销标准药品支出全额赔偿。本案件的最终判决采用了本律师的部分观点,并支持了此请求.